Ein Mehrstufenplan Was tun bei Ärger mit der Krankenkasse?

Von Wolfgang Büser

Eine Auswahl von Versicherungskärtchen verschiedener Krankenkassen. Foto:dpaEine Auswahl von Versicherungskärtchen verschiedener Krankenkassen. Foto:dpa

Kamen. Was können die Versicherten tun, die die (ja ärztlich verordnete und deshalb gewünschte) Leistung nicht erhalten sollen und die mit der Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind? Das Gesetz sieht dafür, aber auch für Streit mit dem Jobcenter, der Rentenversicherung oder einer Berufsgenossenschaft einen Mehrstufenplan vor.

Wenn eine telefonische oder schriftliche Nachfrage nicht zum Erfolg führt, dann kann offiziell „Widerspruch“ eingelegt werden. Das muss dann innerhalb von einem Monat geschehen, nachdem der Bescheid, gegen den angegangen werden soll, beim Versicherten angekommen (ihm „zugegangen“) ist. Im Widerspruchsausschuss des Versicherungsträgers kümmern sich im Regelfall Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber um das Anliegen – und „helfen dem Widerspruch ab“ (geben dem Versicherten also recht) – oder weisen ihn zurück.

In Schritt zwei kann dann, wenn auch die Absage nicht überzeugt, Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Und das wiederum innerhalb eines Monats nach dem Zugang des ablehnenden Widerspruchsbescheides.

Gibt es auch hier eine Ablehnung, dann ist das Landessozialgericht die nächste Anlaufstelle. Wie gehabt: Innerhalb eines Monats nach Zugang des ablehnenden Sozialgerichtsurteils muss die „Berufung“ eingelegt werden, wenn man auch die gerichtliche Entscheidung nicht für rechtens hält.

Letzte Station wäre das Bundessozialgericht, das aber normalerweise nur angerufen werden kann, wenn die Vorinstanz dies ausdrücklich erlaubt (etwa weil das Problem bisher noch nicht höchstrichterlich beurteilt worden ist). Oder wenn eine „Nichtzulassungsbeschwerde“ eingelegt wird – und das Bundessozialgericht die Revision auch ohne Zulassung durch die Vorinstanz zulässt.

Ganz außergewöhnliche Fälle könnten dann noch beim Bundesverfassungsgericht landen, wie das etwa noch im Dezember 2012 geschehen ist, als das höchste Verfassungsorgan die Herausnahme von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln aus dem GKV-Leistungskatalog für rechtens erklärte. (Az: 1 BvR 69/09)

Ein Widerspruch ist ebenso kostenfrei für die Versicherten wie die Klage vor dem Sozial- und die Berufung vor dem Landessozialgericht. Hier wie vor dem Sozialgericht kann jeder sein Geschick selbst in die Hand nehmen, braucht also keinen Anwalt einzuschalten. Tut er es doch, geht das zu seinen Lasten, wenn das Verfahren verloren wird.

Nur beim Bundessozialgericht (BSG) besteht Anwaltszwang. Wird schon vorher ein Anwalt eingeschaltet, so muss der vom Versicherten bezahlt werden, wenn das Verfahren verloren wird – ansonsten wird seine Rechnung vom Versicherungsträger beglichen. Das gilt natürlich ebenso für den Anwalts-Einsatz vor dem BSG; Gerichtskosten werden für die Versicherten aber auch hier nicht in Rechnung gestellt.

Wichtig: Wer schon im Vorfeld in einer relativ leichten Angelegenheit einen Anwalt vorschickt (also vor dem offiziellen Widerspruch), der kann möglicherweise auch dann auf den Kosten dafür sitzen bleiben, wenn er gewinnt: Gerichte haben schon mehrfach entschieden, dass man es zunächst „im Guten“ mit seinem Sozialversicherer versuchen solle.