Mittel gegen Thrombose Wie dünn darf Blut sein?

Von Dr. Jörg Zittlau

Schmerzt ein Bein plötzlich und schwillt an, kann ein Blutgerinnsel in einer Vene dahinterstecken. Foto: Jens Büttner/dpaSchmerzt ein Bein plötzlich und schwillt an, kann ein Blutgerinnsel in einer Vene dahinterstecken. Foto: Jens Büttner/dpa

Osnabrück. Thrombose wird häufig mit Marcumar behandelt, dabei gibt es Alternativen, die immer besser werden.

Besser preiswert und traditionell? Oder doch lieber teuer und innovativ? Wenn heute Ärzte einen Thrombose-Patienten behandeln, können sie entweder ein Rezept für das weithin bekannte Marcumar oder aber für ein NOAK (Neues Orales Antikoagulanz) ausstellen. Letzterer ist um ein Vielfaches teurer. Weswegen viele Ärzte es gar nicht erst verschreiben, aus Angst um ihr Patientenbudget. Doch handeln sie damit auch medizinisch korrekt?

Die Geschichte von Marcumar beginnt mit toten Kühen. Denn vor rund 80 Jahren analysierten Forscher die mysteriösen Todesfälle auf US-amerikanischen Weiden und entdeckten dabei, dass die Rinder einen pilzbefallenen Klee gefressen hatten, der blutverdünnende Cumarine enthielt und sie innerlich verbluten ließ. Was den Gedanken nahelegte, es mit diesen Stoffen – wohlgemerkt in angepasster Dosierung - doch in der Behandlung von Thrombose-Patienten zu versuchen, deren Blutfluss bekanntlich zu wünschen lässt. Also begann man in den 1950ern begann man mit synthetischen Herstellung und Verfeinerung dieser Substanzen, und es entstand: Marcumar. Es wurde zu einer der großen Erfolgsstorys der Pharmazie, und das, obwohl kaum etwas komplizierter in der Handhabung ist.

Vitamin-K-Stoffwechsel

Denn seine Wirkung besteht darin, dass die Leber aus Vitamin K keine funktionstüchtigen Gerinnungsfaktoren mehr bildet. Das Problem dabei: Der Vitamin-K-Stoffwechsel ist starken Schwankungen unterworfen. So hängt er beispielsweise von den Leberfunktionen ab, aber auch Ernährung und Darmflora spielen eine große Rolle. „Eine Diät oder ein Urlaub mit Durchfall oder verändertem Speiseplan können schon ausreichen, den Vitamin-K-Haushalt und damit die Wirkung von Marcumar unberechenbar zu machen“, erklärt Hämatologe Jan Beyer-Westendorf vom Uni-Klinikum Dresden. Man kann es also nicht einfach schlucken wie jede andere Pille. Der Patient muss anfangs täglich, später mindestens einmal pro Monat zum Arzt, der dann überprüft, wie dünnflüssig das Blut tatsächlich geworden ist.

Hinzu kommt das Risiko von Hirnblutungen, die selbst dann auftreten können, wenn der Patient stabil eingestellt ist. Das Gehirn ist normalerweise durch ein besonders aggressives Gerinnungssystem vor Blutungen geschützt, weil es wegen der Enge des Schädels keinen Platz zum Ausweichen hat, so dass schon kleine Schwellungen einen Druck aufbauen könnten, der zu schweren Gewebeschäden führt. „Genau dieses System wird aber durch Marcumar ausgeschaltet“, betont Beyer-Westendorf. Mit der Folge, dass sich das Gehirn gegen Lecks in den Gefäßen nicht mehr optimal wehren kann. Marcumar zählt daher zu den großen Risiken für eine gefährliche Hirnblutung.

Dieses Problem wird nun mit den NOAKs weitaus effektiver gelöst. Ihre gerinnungshemmende Wirkung ist zwar insgesamt nicht stärker, dafür aber differenzierter als die von Marcumar. Denn sie lassen das Blutgerinnungssystem im Gehirn weitgehend in Ruhe, da sie die Gerinnungsfaktoren 2 oder 10, nicht aber den für das Gehirn wichtigen Faktor 7 hemmen. Der Patient muss also weiter damit rechnen, dass er länger blutet, wenn er sich etwa mit dem Messer geschnitten oder einen Kratzer beim Sport geholt hat. „Doch die lebensbedrohlichen Blutungen im Gehirn treten im Vergleich zu Marcumar nur halb so oft auf“, betont Beyer-Westendorf, der auch bei der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) in der Versorgungsforschung arbeitet.

NOAKs haben viele Vorteile

Ein weiterer Vorteil der NOAKs: Ihre Wirkung setzt bereits zwei bis vier Stunden nach der Einnahme ein und verschwindet nach Absetzen oder Pausieren innerhalb von einigen Tagen völlig. Im Unterschied dazu beginnt der Effekt von Marcumar erst nach 38 bis 72 Stunden, und er kann dann sieben bis 14 Tage andauern. „Man stelle sich diese lange Nachwirkung bei einem Patienten vor, der gerade eine Hirnblutung wegen des Medikamentes erlitten hat und bei dem jede Stunde zur Rettung zählt“, betont Beyer-Westendorf.

Zudem erschwert die lang gezogene Wirkungskurve die Dosierung des Mittels. Ganz zu schweigen davon, dass man den Patienten nicht mal eben operieren kann, sondern das Marcumar etwa eine Woche vorher absetzen und die Wartezeit bis zur OP durch Heparinspritzen überbrücken muss. „Dieses Bridging kann in der Regel entfallen, wenn der Patient auf ein NOAK eingestellt ist“, betont Beyer-Westendorf. Denn dessen Wirkung lasse bereits nach sechs bis zwölf Stunden deutlich nach.

Bleibt die Frage, was passiert, wenn der medikamentös eingestellte Thrombose-Patient einen schweren Unfall mit blutenden Wunden erlitten hat. Denn in diesem Falle muss ein schnell wirkendes Gegenmittel her, ein so genanntes „Antidot“, um die Gerinnung wieder in Gang zu bringen. Bei Marcumar wäre das logischerweise Vitamin K, das jedoch erst nach zwei bis drei Tagen zu wirken beginnt, so dass in einem Notfall dann doch wieder aggressivere Gerinnungsaktivatoren zum Einsatz kommen müssen. Bei den NOAKs hatte man lange Zeit kein Antidot, was naturgemäß die Skepsis gegenüber ihnen verstärkte. Doch mittlerweile gibt es für das NOAK Pradaxa bereits ein schnell wirkendes Gegenmittel, und für andere Produkte wie Xarelto und Eliquis ist in ein bis zwei Jahren ebenfalls damit zu rechnen.

Marcumar wird weiter gebraucht

Nichtsdestoweniger betont Beyer-Westendorf, dass Marcumar keineswegs vor dem Aus stünde. Denn es gebe Patienten, beispielsweise mit künstlichen Herzklappen, die eine „sehr scharfe gerinnungshemmende Therapie“ bräuchten. Andere haben nur noch schlecht funktionierende Nieren, so dass für sie ein NOAK nach derzeitigem Kenntnisstand nicht in Frage kommen. Für sie ist der blutverdünnende Klassiker immer noch ein Mittel der ersten Wahl. Nicht zu vergessen, dass einige Patienten gute Erfahrungen damit hätten und nicht auf ein neues Medikament wechseln wollen. Das müsse man ernst nehmen, betont Beyer-Westendorf. „Denn letzten Endes kann jede Therapie nur funktionieren, wenn der Patient mitzieht.“