Aufgeblasene Lebensretter Studie: Stents helfen beim Brustschmerz nur wenig – nach Infarkt retten sie Leben

Von Dr. Jörg Zittlau

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Herzbeschwerden: Bei verengten Herzkranzgefäßen werden Stents eingesetzt. Foto: imago/INSADCOHerzbeschwerden: Bei verengten Herzkranzgefäßen werden Stents eingesetzt. Foto: imago/INSADCO

Osnabrück. Ärzte setzen Stents häufig ein, weil man damit umgehend die Durchblutungssituation im Herzmuskel verbessern kann, ohne dabei den geschwächten Patient über Gebühr zu belasten. Eine aktuelle Studie zweifelt die Wirkung an.

Das Prinzip klingt logisch: Wenn sich ein Gefäß verengt, weitet man es aus, damit wieder mehr Blut hindurchfließen kann. Es ist daher kein Wunder, dass man in Deutschland rund einer halben Million Patienten mit verengten Herzkranzgefäßen einen oder mehrere Stents einsetzt. Sie sorgen als aufblasbare Gitterballons dafür, dass wieder mehr Blut durchfließen kann. Doch eine aktuelle Studie wirft die Frage auf, ob dieser Eingriff wirklich so effektiv ist, wie er klingt.

Das Forscherteam um Justin Davies vom Imperial College in London überprüfte die Wirkungen einer Stent-Therapie an 200 Patienten mit stabiler Angina pektoris. Sie litten bei körperlicher Belastung wiederholt unter Brustschmerzen, und in ihrem Herzen ließ sich per Magnetresonanz ein Koronargefäß mit einer Verengung von durchschnittlich 84 Prozent ausmachen. Der Blutfluss war also deutlich eingeschränkt, aber es bestand keine akute Infarktgefahr. Die eine Hälfte der Probanden erhielt per Katheter einen Stent der neuen Generation, der nicht nur die Gefäße weitet, sondern auch Medikamente freisetzt, damit er nicht mehr vom Immunsystem als unerwünschter Fremdkörper abgestoßen wird. Den anderen Patienten wurde zwar auch ein Katheter eingeführt, doch der wurde ihnen nach 15 Minuten wieder herausgenommen, ohne einen Stent hinterlassen zu haben. Sie glaubten also nur, behandelt worden zu sein.

Sechs Wochen später mussten die Probanden auf einem Ergometer so lange strampeln, bis sie unter Beschwerden klagten oder sich auf im EKG (Elektrokardiogramm) deutliche Anzeichen einer Minderdurchblutung zeigten. Das Ergebnis: Die Mitgliedern beider Gruppen schnitten jetzt bei dem Belastungstest deutlich besser ab als vorher. Es dauerte zwölf bis 28 Sekunden länger, bis ihr Herz die ersten Stresssignale sendete.Es waren zwar Unterschiede zwischen den Stent- und Placebo-Patienten zu sehen, aber sie waren nicht signifikant“, betont Davies. Was wieder einmal deutlich macht, wie der Glaube an die Therapie Berge versetzen kann; und das umso mehr, wenn der Patient so beeindruckt wird, wie es bei dem Einführen eines Katheters der Fall ist, der ihn glauben lässt, dass seine Herzarterien freigeräumt werden.

Die Studie kommt just zu einer Zeit, die vom Trend zum Stent geprägt wird. Kardiologen greifen immer öfter auf ihn zurück, weil sie ihn für effektiver halten als die Einnahme von Medikamenten, die bloß den Sauerstoffbedarf im Herzen senken oder den Blutfluss verbessern, ohne das eigentliche Hindernis im Gefäß zu beseitigen.

Bypass riskanter

Und der Bypass führt zwar elegant das Blut in einer Umgehungsarterie daran vorbei, doch für ihn muss am Herzen operieren, was nicht nur aufwändiger, sondern riskanter ist. In den letzten 20 Jahren hat sich daher die Zahl der Stents nahezu verdoppelt, während der Bypass immer seltener zum Einsatz kommt. Und jetzt das: Laut einer Studie scheint der Gitterballon im Blutgefäß nicht wirklich etwas zu bringen.

Andreas Zeiher von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie warnt jedoch davor, „das Kind mit dem Bade auszuschütten“. Denn für frische Infarktpatienten, deren Herz bereits akut geschädigt ist, sei der Stent immer noch eine echte Alternative, weil man mit umgehend die Durchblutungssituation im Herzmuskel verbessern kann, ohne dabei den ohnehin schon geschwächten Patient über Gebühr zu belasten. So wird der Stent überwiegend über eine Arterie im Handgelenk oder in der Leiste eingeführt, es gibt also keine Operation am Brustkorb. In der Regel verläuft das Procedere sogar schmerzfrei, weil die Einstichstelle betäubt wird und die Innenhaut der großen Körperadern keine Nerven hat, die auf das Einschieben des Katheters reagieren könnten.

Früher starb noch etwa jeder fünfte lebend eingelieferte Herzinfarktpatient im Krankenhaus, durch die Stents liegt nun die Überlebensquote bei 90 bis 95 Prozent. Zeiher betont jedoch, dass der Stent auch in weniger dramatischen Fällen einen großen Nutzen bringt. So verbesserte er in der aktuellen Angina-Studie die Beweglichkeit des Herzmuskels unter Stress, er war also belastbarer geworden als vorher. „Außerdem muss man bedenken, was es bedeutet, wenn diese Patienten keinen Stent bekommen“. Sie müssten nämlich weiterhin viele unterschiedliche Medikamente in hoher Dosierung einnehmen, vom Beta-Blocker, um den Sauerstoffbedarf im Herzen zu senken, bis zu gerinnungshemmenden Medikamenten wie ASS und Clopidogrel. Wenn hingegen durch Stents die Hindernisse in den Gefäßen physikalisch beseitigt sind, könne man die Dosierung dieser Medikamente deutlich senken, betont Zeiher, der als forschender Kardiologe am Uni-Klinikum in Frankfurt arbeitet.

Keine Stents bei Diabetes

Nichtsdestoweniger gibt es Fälle, in denen der Stent nicht mehr ausreicht und ein Bypass gesetzt werden muss. Wie etwa bei Diabetes, der die Arteriosklerose mit ihren Verhärtungen und Verengungen der Blutgefäße besonders schnell fortschreiten lässt. Hier könnte dann die Wirkung eines Stents binnen weniger Jahre verpuffen. „Der Bypass hält hingegen meistens ein Leben lang“, erläutert Zeiher. Denn mittlerweile nimmt man für die Umgehungsstraße im Herzen keine Vene mehr, sondern die so genannte Mammaria-Arterie aus dem Brustmuskel. Sie ist – aus Gründen, die noch nicht vollständig ausgekundschaftet sind - praktisch immun gegen Arteriosklerose. Man muss also nicht befürchten, dass sie sich wieder verschließt.

Zudem bietet sich eine Bypass-Operation gerade bei komplexen Herzerkrankungen an. „Was will man beispielsweise machen, wenn mehrere Herzkranzgefäße an mehreren Stellen verengt sind?“, fragt Zeiher. Im Hinblick auf die Stents würde es bedeuten, dass man ein Dutzend oder mehr von ihnen setzen müsste, die man möglicherweise nach einigen Jahren wieder auswechseln muss, weil sie wieder zugegangen sind. Beim Bypass könnten möglicherweise zwei oder drei reichen, um das Problem nachhaltig zu lösen. Im Endeffekt wäre dann hier der Aufwand doch geringer als bei den Stents.


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